Queimar opções [resistência a medicamentos]

Como não “queimar” medicações

Intro

O tratamento para o HIV nunca começou tão cedo quanto se começa agora. Até 2013, por exemplo, só era recomendado que se começasse o tratamento quando as células CD4, as de proteção, ficassem abaixo de 500 por mm3. E uma pessoa portadora do HIV pode ficar por anos e anos com níveis de CD4 acima de 500.

As coisas mudaram, em conformidade com as últimas descobertas no que tange aos danos que o HIV causa no organismo mesmo quando células de proteção estão em níveis considerados normais. O HIV, quando não tratado, causa muito mais inflamação crônica, ativação imune, demência, entre outros.

Hoje é recomendado que inicie-se a terapia antirretroviral assim que for diagnosticado. O quanto antes possível.

Nosso governo fornece medicamentos extremamente eficientes e sem ou quase sem efeitos colaterais. Lembre-se de que é 2017, não 1996.

Começar o tratamento tão cedo no curso da doença traz uma pá (grande) de benefícios e vantagens, como demonstrado por evidências exaustivas. Porém, o início da medicação também levanta algumas outras questões, dentre elas o surgimento de resistência aos medicamentos, ou a “queima” de combinações.

Basicamente ser resistente a um determinado medicamento significa que o vírus tem a capacidade de se reproduzir e trazer danos ao seu organismo mesmo na presença de tal medicamento.

Como ocorre resistência a medicamentos?

A resistência a um medicamento acontece quando há níveis muito baixos do medicamento no sangue. Insuficiente para impedir a replicação do vírus, mas suficiente para que o vírus “identifique” o medicamento.

O HIV, eu insisto, não é um vírus com intenções malignas de dominação do mundo. Ele só quer sobreviver e perpetuar a espécie. E isso se chama EVOLUÇÃO.
A evolução acontece com todas as espécies existentes na terra, a todo momento. E também acontecem com o HIV, em um ritmo mais acelerado e aleatório.

Historinha do cavalo cascudo.

Vamos pegar um cenário hipotético.
Temos uma fazenda com 100 cavalos. Há uma cerca alta e um mata-burro, uma estrutura com ripas de madeira afastadas, que permitem que seres humanos e carros passem mas que impedem que animais com cascos passem, pois o casco escorrega para o meio das ripas e prende o animal, impedindo que os cavalos simplesmente saiam do recinto.

Toda vez que um cavalo tenta sair, o mata-burro prende ele, e ele morre de fome.

Num certo dia, nasceu um potro muito estranho na fazenda! Ele parecia um cavalo normal… até olhar para os cascos dele, eram enormes, pareciam uma tampa de panela, era uma anomalia certamente, um “erro” genético.
O pequeno potro cresceu saudável apesar dos cascos ridiculamente grandes. Um certo dia, o potro desavisado colocou um de seus cascos no mata-burro, e percebeu que o casco era maior do que o espaço entre as ripas de madeira. Assim ele não ficava preso. Podia atravessar a estrutura tranquilamente e pastar a grama verdejante que havia do outro lado.
O potro cresceu. E teve filhos. Seus filhotes nasceram com a mesma anomalia dos cascos RESISTENTES ao mata-burro.

Houve uma seca terrível que exterminou com a vegetação dentro do recinto, e fez com que animais de cascos pequenos morressem. Somente os de casco grande conseguiam sair do recinto e se alimentar em locais alternativos.

Assim, os cavalos de casco grande tornaram-se a espécie predominante.

Meu exemplo pode não ser o melhor para representar a formação de HIV resistente no organismo, e realmente é muito simples para representar a complexidade da resistência viral.

Você já se perguntou por que usamos pelo menos 3 componentes em tratamento antirretroviral?

Basicamente porque são três barreiras. É o mata-burro + a cerca + a ponte levadiça. O vírus (ou o cavalo) só vai sobreviver e se replicar se passar por três barreiras. Neste caso chamada de barreira genética à resistência.

Existem medicamentos com uma alta barreira genética à resistência, que é o caso da ponte levadiça, onde o cavalo precisaria ser mutante a ponto de voar.
E tem medicamentos com uma baixa barreira genética à resistência, onde basta o cavalo ter um casco maior.

Exemplos de medicamentos com alta barreira à resistência são: darunavir/r, atazanavir/r, dolutegravir.

E baixa barreira à resistência: efavirenz, nevirapina, lamivudina.

A barreira genética de um medicamento só importa quando você não tem uma adesão perfeita ou quase perfeita. Só tem impacto quando você deixa de tomar doses.

Se você ficou indetectável em um medicamento e continua tomando ele todos os dias, você não terá nenhum tipo de resistência, nunca. Pode tomar o mesmo medicamento pelo resto da vida.

Medicamentos para HIV funcionam muito bem. Não existe isso de “Olha, que estranho… tem uma resistência aqui aparecendo”. Você sempre vai saber a causa da sua resistência. Deixou de tomar por alguns dias seguidos, parou por um mês e voltou, e parou novamente. Toma sem comida quando é recomendado tomar com uma refeição. Toma com uma outra medicação que não deve ser misturada. Tem um problema de absorção, que é raro e você provavelmente perceberia.

“Ah, mas eu nem gosto tanto assim do Efavirenz. Até bom se eu ficar resistente. Daí tenho uma boa desculpa pra trocar de medicação.”

A frase acima provavelmente saiu da minha própria mente quando eu tomava o 3×1, mas está completamente equivocada e repleta de ignorância.

Ficar resistente a um medicamento não coloca somente o funcionamento deste medicamento em risco, mas sim o funcionamento daquela classe inteira de medicamentos.

Os medicamentos que pertencem à mesma classe de ação do efavirenz são: nevirapina, rilpivirina e etravirina. Se eu ficasse resistente ao efavirenz, há chances de que haveria uma resistência cruzada. Uma resistência adquirida em um medicamento muito parecido que afeta o outro.

Sendo assim, quando você fica resistente a um medicamento, há chances de você ficar resistente a mais componentes ou a todos da mesma classe.

Eu avisei anteriormente que falar de resistência não era tão simples. E realmente não é.

Há, por exemplo, níveis de susceptibilidade. Seu vírus pode ter uma baixa resistência, alta resistência ou completa resistência. Se você tem uma baixa resistência, por exemplo, geralmente você pode continuar tomando o mesmo medicamento, mas vai ter que ter uma adesão perfeita, ou aumentar a dose do medicamento.

Pessoas que têm algum nível de resistência a inibidores de integrase, Raltegravir por exemplo, podem tomar Dolutegravir. Mas neste contexto, deve ser 2x/ dia. O dobro da dose para quem não tem resistência a esta classe.

Não pira!

Tudo o que eu falo no artigo sobre adesão é real. Real oficial.

Tomar os 3 componentes todos os dias é uma convenção da comunidade médica que funciona. Não quer ter problemas? Tome seu medicamento todos os dias e viva uma vida feliz, plena e sem stress.

Porém, por favor, não fique louco de preocupação com aquela eventual dose perdida ou com aquele fim de semana insano que você perdeu os comprimidos sendo que você já estava indetectável e com boa adesão há tempo. Não é isto que vai causar resistência.

O que causa resistência é fazer da NÃO tomada dos medicamentos um hábito. Terapia antirretroviral NÃO É remédio para dor de cabeça que você toma quando sente que deve tomar. Terapia antirretroviral deve ser contínua para ser eficaz, e É extremamente eficaz.

Trocar de medicamento causa resistência? Queima opções?

NÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃOOOOOOOOOO.

Eu diria que é o “oposto”. Trocar de medicamento muitas vezes vai salvar opções pra você.

Se você quer trocar de medicamento é porque você não se sente bem com o que está usando agora, correto?

Seja pela posologia, 2x ou 3x ao dia, seja pelo número de comprimidos, seja pelos efeitos colaterais, seja por interação medicamentosa etc.

Você tem motivos? TROQUE. Exija a troca do santo medicamento.

Como dito no início deste artigo, é necessário que baixos níveis de medicamento estejam no sangue para que o vírus se torne resistente E que não tenha qualquer outro mecanismo impedindo a volta do vírus.

Olha só:

Você não quer mais o mata-burro na sua fazenda porque mata muitos cavalos.

Sendo assim, você constrói uma ponte levadiça e DEPOIS retira o mata-burro.

Assim você está impedindo que os cavalos escapem, e está tirando o que não gostava!

É assim que a troca de um medicamento funciona para o HIV.

Hoje você toma o 3×1, e amanhã já começa seu novo medicamento que vai ser a nova barreira. Sem problema NENHUM.

Sim, seu antigo medicamento vai para níveis sub-terapêuticos em alguns dias, mas seu novo medicamento já estará protegendo o organismo. Então não vai ter virus solto pra ficar mutante, você vai continuar indetectável.

E mesmo que não esteja indetectável a troca é hiper segura.

Já se você não trocar de medicação, vai inevitavelmente ficar descontente com a medicação atual e vai começar a falhar frequentemente com as tomadas do medicamento. Aí você corre risco de ter resistência.

Se você sabe que não tem uma adesão boa, e que não consegue tomar remédios todos os dias. Seja por problemas psicológicos, ou sociais, ou de vício em drogas psicoativas ou álcool (que também é uma droga psicoativa), peça para usar um medicamento com alta barreira à resistência. No Brasil temos dois excelentes, o darunavir/r e o dolutegravir.
E, claro, cuide dos problemas causadores da má adesão imediatamente.

O que não pode é não fazer nada. Ficar tomando os antirretrovirais de forma aleatória e descompromissada.

A troca de medicamento pode falhar por algum motivo?

Resistência adquirida

Sempre existem aquelas possibilidades infinitesimamente pequenas, mas que nós soropositivos adoramos acreditar que vão acontecer justo conosco.

Existe por exemplo a possibilidade remota de você ter contraído um vírus que já era resistente ao medicamento que você irá utilizar.

Mas pense comigo, a terapia com o medicamento de primeira linha (o 3×1 há um tempo atrás) já deu certo com você, ficou indetectável. Ou seja, o medicamento mais exposto e usado no mundo funcionou.  O medicamento com maior risco de resistência adquirida já funcionou corretamente em você. Quais são as chances de um inibidor da protease (atazanavir, darunavir, lopinavir) que é de segunda linha não funcionar? Baixíssississississimas. Só se você contraiu o HIV de alguém que foi extensivamente tratado com várias opções e acabou por diversos motivos tendo falha virológica em todas.

Se o tratamento de primeira linha funcionou, é bem seguro acreditar que você não será resistente a nenhuma das opções de segunda ou terceira linha.

E é claro que sempre vai ter o monitoramento de carga viral depois de uma troca de medicação.

Caso uma troca não agrade você e você ache que a anterior estava melhor, pode sempre voltar. Apesar de que eu recomendaria testar diferentes opções até você se sentir 100% satisfeito e contente.

Espero ter esclarecido algumas dúvidas.
Com carinho, Derek.

  • thiago martins

    Fiquei sabendo hoje que vou ter que mudar minha medicação. Uso kaletra há anos e super me dou bem e vou ter aue trocar por outro porque o governo vai descontinuar esse medicamento. Estou com medo. Estava me sentindo tão bem.

    • Derek

      Olá, Thiago.
      Bom, uma coisa você não precisa ter: medo.
      Primeiramente porque qualquer uma das opções que o governo vai te dar é melhor tolerada do que o Kaletra. Mesmo que você não tenha diarreias, ele ainda tem maior probabilidade de aumentar colesterol e triglicerídeos.
      Talvez você tome o Atazanavir, que eu já tomei e é ótimo, não sentia nada.. mas fiquei amarelado. Por isso troquei para o Darunavir, que é excelente, não sinto nada também.
      Pode ficar tranquilo, é uma troca realmente para o seu bem a longo prazo.

  • Jota

    3×1 falhando – Estou comando 3×1 a quase 3anos e nao indetecto, ultimos exames de CV foram 127, depois 65, depois 43, depois 89 e agora 408, alguem esta passando por essa variação com o 3×1? Estou com medo da medicacao estar falhando e adoecer…

    • Derek

      Olá, Jota. É realmente estranho o seu caso. Pode ser que sejam apenas Blips inofensivos, mas seus últimos 3 exames demonstram um aumento progressivo.

      Acho que uma troca de medicação é cabível. Talvez você tenha contraído um vírus resistente ao 3×1, o que não é tão incomum.
      Facilmente remediável.

      Você não vai adoecer pois temos dezenas de opções de tratamento. Fica tranquilo! 🙂

      • Jota

        Fico na duvida sobre bebida alcoolica, sabe dizer se isso pode influenciar?
        Nao tomo muito, mas tomo uma cervejinha todos os dias…

        • Derek

          Álcool em si não interage significativamente com nenhuma medicação antirretroviral. Pode beber tranquilamente. O que não pode é beber e esquecer da medicação.
          Ou ficar trêbado, tomar a medicação e vomitar tudo.